Senin, 14 Februari 2011

TUGAS FINAL TIK KEPERAWATAN

Sejarah Perkembangan Komputer Dalam Keperawatan
Filed under: Uncategorized — dinnisapabelo @ 5:01 am

Komunikasi adalah hal yang sangat penting bagi sebuah institusi perawatan kesehatan karena banyaknya bagian/departemen yang terlibat dalam proses perawatan pasien. Pelayanan dan manajer keperawatan harus memasukkan banyak data/informasi mengenai pasien mulai dari saat masuk hingga pasien pulang.
Saat ini komputer secara absolut penting untuk mengatur:
1. Makin kompleksnya masalah keuangan
2. Melaporkan permintaan beberapa bagian/departemen
3. Kebutuhan komunikasi dari tim perawatan kesehatan yang berbeda
4. Pengetahuan yang relevan untuk perawatan pasien
Komputer mempengaruhi praktek, administrasi, pendidikan serta penelitian, dan dampaknya akan terus meluas. Abad informasi bagi masyarakat yang besar merupakan sejarah baru dalam perubahan teknologi, dan akan terus berkembang mempengaruhi kehidupan dan pekerjaan selama beberapa dekade.

A. Perspektif Sejarah
Komputer telah dikenal sekitar lima puluh tahun yang lalu, tetapi rumah sakit lambat dalam menangkap revolusi komputer. Saat ini hampir setiap rumah sakit menggunakan jasa komputer, setidaknya untuk manajemen keuangan.
Perawat terlambat mendapatkan manfaat dari komputer, usaha pertama dalam menggunakan komputer oleh perawat pada akhir tahun 1960-an dan 1970-an mencakup:
1. Automatisasi catatan perawat untuk menjelaskan status dan perawatan pasien.
2. Penyimpanan hasil sensus dan gambaran staf keperawatan untuk analisa kecenderungan masa depan staf.
Pada pertengahan tahun 1970-an, ide dari sistem informasi rumah sakit (SIR) diterapkan, dan perawat mulai merasakan manfaat dari sistem informasi manajemen. Pada akhir tahun 1980-an memunculkan mikro-komputer yang berkekuatan besar sekali dan perangkat lunak untuk pengetahuan keperawatan seperti sistem informasi manajemen keperawatan (SIMK)

B. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIR)
Sistem informasi rumah sakit (SIR) sangat luas, desain sistem komputer yang komplek untuk menolong komunikasi dan mengatur informasi yang dibutuhkan dari sebuah rumah sakit. Sebuah SIR akan diaplikasikan untuk perijinan, catatan medis, akuntansi, kantor, perawatan, laboratorium, radiologi, farmasi, pusat supali, mutrisi/pelayanan makan, personel dan gaji. Jumlah aplikasi-aplikasi lain dapat dimasukkan bagi beberapa bagian/departemen dan untuk beberapa tujuan yang praktikal.
Manajer-manajer perawat perlu mengenal komputer, yang mencakup mengenal istilah umum yang digunakan komputer. Pada masa depan dapat diharapkan bahwa semua pekerjaan perawat akan dipengaruhi oleh komputer, dan beberapa posisi baru akan dikembangkan bagi perawat-perawat di bidang komputer.

C. Penggunaan Sistem Informasi Manajemen Keperawatan (SIMK)
Sistem informasi manajemen keperawatan (SIMK) merupakan paket perangkat lunak yang dikembangkan secara khusus untuk divisi pelayanan keperawatan. Paket perangkat lunak ini mempunyai program-program atau modul-modul yang dapat membentuk berbagai fungsi manajemen keperawatan. Kebanyakan SIMK mempunyai modul-modul untuk :
1. Mengklasifikasikan pasien
2. Pambentukan saraf
3. Penjadwalan
4. Catatan personal
5. Laporan bertahap
6. Pengembangan anggaran
7. Alokasi sumber dan pengendalian biaya
8. Analisa kelompok diagnosa yang berhubungan
9. Pengendalian mutu
10. Catatan pengembangan staf
11. Model dan simulasi untuk pengembilan keputusan
12. Rencana strategi
13. Rencana permintaan jangka pendek dan rencana kerja
14. Evolusi program
Modul SIMK untuk klasifikasi pasien, pengaturan staf, catatan personal, dan laporan bertahap sering berhubungan. Pasien diklasifikasikan menurut kriterianya. Informasi klasifikasi pasien dihitung berdasarkan formula beban kerja. Juga susunan pegawai yang dibutuhkan dan susunan pegawai yang sebenarnya dapat dibuat.
SIMK dan komputer dapat membuat perawatan pasien lebih efektif dan ekonomis. Perawat-perawat klinis menggunakannya untuk mengatur perawatan pasien, termasuk di dalamnya sejarah pasien, rencana perawatan, pemantauan psikologis dan tidak langsung, catatan kemajuan perawatan dan peta kemajuan. Hal ini dapat dilakukan di semua kantor/ruang perawat.
Perawat-perawat klinis dapat menggunakan SIMK untuk mengganti sistem manual pada pencatatan data. Hal ini dapat mengurangi biaya sekaligus memungkinkan peningkatan kualitas dari perawatan. Dengan sistem informasi usia, manajer perawat dapat merencanakan karier untuk mereka sendiri dan perawat klinis mereka. Karier baru di SIMK mungkin satu jawaban untuk perawat.

D. Manajemen Asuhan Keperawatan
1. Model dalam Sistem Pemberian Asuhan Keperawatan
1) Metode Kasus
2) Metode Fungsional
3) Metode Perawatan Tim
4) Metode Perawatan Primer
5) Metode Keperawatan Modular
6) Metode Manajemen Kasus
2. Issue-issue dalam Manajemen Asuhan Keperawatan
Ada banyak issue-issue yang berkembang dalam manajemen asuhan keperawatan dimasa yang akan datang, beberapa diantaranya adalah :

1) Robotik
Robot akan membnatu perawat dalam menjelaskan beberapa tugas. Hal yang paling praktis dengan menggunakan robot yaitu penggunaan kartu elektronik, dimana digunakan untuk penyimpanan dan transpor obat-obatan, kain-kain dan persediaan-persediaan lain. Contoh lain yaitu tangan robot yang dapat digunakan untuk mengangkat yang berat. Kemungkinan aplikasi dimasa yang akan datang termasuk prosedur-prosedur yang tidak dapat untuk dibentuk seperti mata, otak, atau perbedaan tulang belakang atau prosedur dimana kontak secara langsung merupakan kontra indikasi untuk bahaya kesehatan. Seperti seorang pasien dengan tidak ada sistem kekebalan.

2) Komunikasi Suara
Komunikasi suara akan membantu perawat untuk berbicara dengan komputer mereka. Keyboard dan pembaca bar code tidak akan dibutuhkan untuk memasukkan atau mendapatkan kembali informasi komputer akan diminta untuk menampilkan informasi atau untuk mencatatnya dengan perintah suara.

3) Sistem Ahli dan Inteligensia Buatan
Kecenderungan masa depan lainnya adalah sistem ahli dan inteligensia buatan. Manajer perawat mempunyai akses ke kuantitas informasi yang besar yang memungkinkan mebantu mereka dalam membuat keputusan setiap hari. Dengan sistem ahli, manajer perawat dapat mengidentifikasi situasi manajemen, kriteria pendefinisian masalah, dan tujuan dari penanganan situasi. Manajer perawat kemudian mengevaluasi alternatif dan membuat keputusan.
Sistem ahli membuat kode pengetahuan yang relevan dan pengalaman dari ahli-ahli dan untuk memungkinkannya ada pada orang yang kurang berpengetahuan dan kurang berpengalaman. Suatu contoh dimana diperlukannya pengetahuan dan pengalaman total dari spesialis perawat klinis dibidang keperawatan ilmu neurologi, hal ini kemudian dikodekan dalam program komputer, dan dimungkinkannya ada untuk perawat melaksanakan klinis di area ilmu neurologi. Mereka akan mengkonsultasikannya untuk memecahkan masalah asuhan keperawatan.

3. Sistem Klasifikasi Pasien
Dalam menentukan kebutuhan tenaga di ruang rawat, perawat perlu memantau klasifikasi klien. Sistem klasifikasi pasien adalah pengelompokan pasien berdasarkan kebutuhan perawatan yang secara klinis dapat diobservasikan oleh perawat. Pada dasarnya sistem klasifikasi pasien ini mengelompokkan pasien sesuai dengan ketergantungannya dengan perawat atau waktu dan kemampuan yang dibutuhkan untuk memberi asuhan keperawatan yang dibutuhkan.
Tujuan klasifikasi pasien adalah untuk mengkaji pasien dan pemberian nilai untuk mengukur jumlah usaha yang diperlukan untuk memenuhi perawatan yang dibutuhkan pasien (Gillies, 1994). Menurut Swanburg, tujuan klasifikasi pasien adalah untuk menentukan jumlah dan jenis tenaga yang dibutuhkan dan menentukan nilai produktivitas.
Sistem klasifikasi pasien oleh Swanburg (1999) adalah sebagai berikut :
1) Kategori I : Self care
Biasanya membutuhkan waktu : 2 jam dengan waktu rata-rata efektif 1,5 jam/24 jam.
2) Kategori II : Minimal care
Biasanya membutuhkan 3 – 4 jam dengan waktu rata-rata efektif 3,5 jam/24 jam.
3) Kategori III : Moderate care atau Intermediate care
Biasanya membutuhkan 5 – 6 jam dengan waktu rata-rata efektif 5,5 jam/24 jam.
4) Kategori IV : Extensive care atau Modified Intensive care
Biasanya membutuhkan 7– 8 jam dengan waktu rata-rata efektif 7,5 jam/24 jam.
5) Kategori V : Intensive care
Biasanya membutuhkan 10 – 14 jam dengan waktu rata-rata efektif 12 jam/24 jam.

4. Jenis kegiatan dalam asuhan keperawatan
Beban kerja seorang perawat pelaksana juga ditentukan oleh jenis kegiatan yang harus dilakukannya. Dalam memberikan pelayanan keperawatan Gillies (1994) ada tiga jenis bentuk kegiatan yaitu:

1) Kegiatan perawatan langsung
Adalah aktivitas perawatan yang diberikan oleh perawat yang ada hubungan secara khusus dengan kebutuhan fisik, psikologis dan spiritual pasien. Kebutuhan ini meliputi: komunikasi, pemberian obat, pemberian makan dan minum, kebersihan diri, serah terima pasien dan prosedur tindakan, seperti: mengukur tanda vital merawat luka, persiapan operasi, melaksanakan observasi, memasang dan observasi infus, memberikan dan mengontrol pemasangan oksigen.

2) Kegiatan perawatan tidak langsung
Adalah kegiatan tidak langsung, meliputi kegiatan-kegiatan untuk menyusun rencana perawatan, menyiapkan/memasang alat, melakukan konsultasi dengan anggota tim, menulis dan membaca catatan kesehatan/perawatan, melaporkan kondisi pasien, melaksanakan tindak lanjut dan melakukan koordinasi.

3) Kegiatan pengajaran/penyuluhan
Adalah kegiatan penyuluhan kesehatan yang diberikan pada pasien dan bersifat individual. Hal ini dimaksudkan agar materi pengajaran/penyuluhan sesuai dengan diagnosa, pengobatan yang ditetapkan, dan keadaan pola hidup pasien. Umumnya pasien memerlukan arahan yang meliputi tingkat aktivitas, pengobatan serta tindak lanjut perawatan dan dukungan masyarakat/keluarga.


REKAM MEDIS DAN SISTEM INFORMASI KESEHATAN DI SARANA
PELAYANAN KESEHATAN PRIMER (PUSKESMAS)
Oleh: Sharon Gondodiputro,dr.,MARS
Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung
Pengertian REKAM MEDIS
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas ,
anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik
yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat 1.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas , tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam
medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik , dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman
apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya 1
Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian pertama
adalah tentang INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien
yang bersangkutan dan sering disebut PATIENT RECORD, bagian kedua adalah tentang
MANAJEMEN: suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen
maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan 2
Rekam medis juga merupakan kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan dan penyakit
seorang pasien yang meliputi 2:
- data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu lampau
- pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional secara
tertulis.
Secara umum, informasi yang tercantum dalam rekam medis seorang pasien harus
meliputi 2:
- Siapa (Who) pasien tersebut dan Siapa (Who) yang memberikan pelayanan
kesehatan/medis
2
- Apa (What), Kapan (When) , Kenapa (Why) dan Bagaimana (How) pelayanan
kesehatan/medis diberikan
- Hasil akhir atau dampak (Outcome) dari pelayanan kesehatan dan pengobatan
Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis 1
Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan . Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar , maka tertib administrasi tidak akan berhasil
Kegunaan Rekam Medis antara lain:
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi , karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan perawat
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan
2. Aspek Medis
Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada pasien
Contoh :
Identitas pasien name, age, sex, address, marriage status, etc.
Anamnesis “fever” how long, every time, continuously, periodic???
Physical diagnosis head, neck, chest, etc.
Laboratory examination, another supporting examination. Etc
3. Aspek Hukum
Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan , dalam
rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan
keadilan
4. Aspek Keuangan
Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran
pelayanan . Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan , maka pembayaran tidak
dapat dipertanggungjawabkan
5. Aspek Penelitian
Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian , karena isinya menyangkut
data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian .
6. Aspek Pendidikan
3
Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya menyangkut
data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien
7. Aspek Dokumentasi
Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan
Berdasarkan aspek-aspek tersebut , maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat
luas yaitu :
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang ikut
ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan , perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa , penelitian dan evaluasi terhadap program
pelayanan serta kualitas pelayanan
Contoh : Bagi seorang manajer :
- Berapa banyak pasien yang dating ke sarana kesehatan kita ? baru dan lama ?
- Distribusi penyakit pasien yang dating ke sarana kesehatan kita
- Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target program
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenaga
kesehatan yang terlibat
6. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan pengembangan
program , pendidikan dan penelitian
7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan
pertanggungjawaban dan laporan
4
Dimana memulai pengisian rekam medis ? 2
Rekam medis mulai diisi saat seorang pasien atau klien datang ke fasilitas kesehatan
meminta bantuan untuk memecahkan masalah kesehatannya.
Pengisian rekam medis dimulai dengan pengisian format informasi identitas pasien
atau klien, dan format ini biasanya diletakkan pada halaman terdepan dari dokumen rekam
medis dan merupakan bagian dari PATIENT RECORD. Format informasi tentang identitas
pasien atau klien, biasanya berisi nama, umur, jenis kelamin, status pernikahan, alamat dan
lain-lain.
Selanjutnya dilakukan pengisian format PATIENT RECORD lainnya seperti :
• Anamnesis misalnya pasien dating dengan keluhan panas, maka pada anamnesis
ditanyakan sejak kapan, apakah panasnya sepanjang hari atau periodic dan lain lain.
• Physical diagnosis Pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai dengan kaki sesuai
kebutuhan.
• Laboratory examination dan atau pemeriksaan lain seperti radiologi dan lain lain.
Seluruh format dalam rekam medis harus diisi sesuai kebutuhannya dan setiap tenaga
kesehatan yang melakukan pemeriksaan, pelayanan medis, konsultasi dan sebagainya harus
mencantumkan nama jelas dan tanda tangannya.
Dari PATIENT RECORD tersebut, setiap sarana kesehatan harus melakukan
rekapitulasi dari semua variable yang dibutuhkan. Kegiatan ini merupakan bagian dari
kegiatan rekam medis di bidang MANAJEMEN. Variabel-variabel yang direkapitulasi
antara lain:
- Berapa banyak pasien yang datang ke sarana kesehatan tersebut setiap hari, setiap bulan
dan setiap tahun?
- Jenis-jenis penyakit apa sajakah yang ditangani di sarana kesehatan tersebut ( Penyakit
infeksi dan tidak infeksi )
- Berapakah dan Mengapa terjadi kasus kematian di sarana kesehatan tersebut ?
- Bila terjadi kasus gawat darurat, berapakah response time nya ?
- Siapakah yang membayar pelayanan kesehatan yang diberikan ? berapakah proporsinya ?
misalnya oleh sendiri, asuransi, pemerintah, pihak ketiga dsb
- Berapa banyak dan jenis obat yang habis setiap hari, setiap bulan dan setiap tahun?
- Dll
5
Informasi-informasi tersebut sangat dibutuhkan oleh pihak manajemen untuk merencanakan
kebutuhan sumber daya seperti tenaga kesehatan, fasilitas, bahan habis pakai, peralatan medis
dan nonmedis, kebutuhan air, listrik, cleaning service dll agar pelayanan yang diberikan dapat
optimal dan meuaskan pelanggan.
Rekam medis di sarana pelayanan kesehatan primer (Puskesmas)
Rekam medis di Puskesmas merupakan salah satu sumber data penting yang nantinya
akan diolah menjadi informasi .
Jenis-jenis kartu atau status rekam medis yang ada di Puskesmas sangat bervariasi,
tergantung sasarannya, sebagai contoh 3 4:
Family Folder
Kartu Tanda Pengenal
Kartu Rawat Jalan
Kartu Rawat Tinggal
Kartu Penderita & indek Penderita Kusta
Kartu Penderita & indek Penderita TB
Kartu Ibu
Kartu Anak dll
KMS Balita, anak sekolah, Ibu hamil dan Usila
Kartu tumbuh Kembang Balita
Kartu Rumah (sanitasi)
Sebagai gambaran, terlihat pada Diagram 1, alur pasien atau rekam medis yang terjadi
di Puskesmas.
6
Dari Diagram tersebut terlihat bahwa pasien yang datang ke Puskesmas dapat datang
sendiri atau membawa surat rujukan . Di Unit Pendaftaran, identitas pasien dicatat di kartu
atau status rekam medis dan selanjutnya pasien beserta kartu atau status rekam medisnya
dibawa ke Ruang Pemeriksaan. Oleh tenaga kesehatan, pasien tersebut dianamnesia dan
diperiksa serta kalau dibutuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang. Akhirnya dilakukan
penegakkan diagnosa dan sesuai kebutuhan,pasien tersebut diberi obat atau tindakan medis
lainnya. Ke semua pelayanan kesehatan ini dicatat dalam kartu atau status rekam medis.
Setiap tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan dan atau tindakan medis harus
menuliskan nama dan membubuhi tandatangannya kartu atau status rekam medis tersebut.
Semua kegiatan ini merupakan kegiatan bagian pertama rekam medis (PATIENT RECORD).
Setelah melalui ini semua, pasien dapat pulang atau dirujuk. Namun demikian kegiatan
7
pengelolaan rekam medis tidak berhenti. Kartu atau status rekam medis dikumpulkan,
biasanya kembali ke Ruang Pendaftaran untuk dilakukan kodeing penyakit dan juga
pendataan di buku-buku register harian yang telah disediakan. Setelah diolah, kartu atau
status rekam medis dikembalikan ke tempatnya di Ruang Pendaftaran agar lain kali pasien
yang sama datang, maka kartu atau status rekam medisnya dapat dipergunakan kembali.
Kegiatan selanjutnya adalah kegiatan bagian kedua rekam medis yaitu
MANAJEMEN berupa rekapitulasi harian, bulanan, triwulanan, semester dan tahunan dari
informasi yang ada di kartu atau status rekam medis pasien.
Ruang lingkup kegiatan pengolahan dan analisa pada tingkat puskesmas adalah :
1. Mengkompilasi data dari Puskesmas baik dalam gedung maupun luar gedung
2. Mentabulasi data upaya kesehatan yang diberikan kepada masyarakat yang dibedakan
atas dalam Wilayah dan luar wilayah
3. Menyusun kartu index Penyakit
4. Menyusun sensus harian untuk mengolah data kesakitan
5. Melakukan berbagai perhitungan-perhitungan dengan menggunakan data denominator
dll
Buku-buku register yang ada di Puskesmas tersebut cukup banyak, seperti 3 4 :
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap , bila Puskesmas tersebut mempunyai rawat inap
3. Kesehatan Ibu dan Anak
4. Kohort Ibu
5. Kohort Balita
6. Gizi
7. Penyakit menular
8. Kusta
9. Kohort kasus Tuberculosa
10. Kasus Demam berdarah
11. Pemberantasan Sarang Nyamuk
12. Tetanus Neonatorum
13. Rawat Jalan Gigi
14. Obat
15. Laboratorium
16. Perawatan Kesehatan Masyarakat
8
17. Peran Serta Masyarakat
18. Keseharan Lingkungan
19. Usaha Kesehatan Sekolah
20. Posyandu
21. dll.
Semua register dikompilasi menjadi laporan bulanan , laporan bulanan sentinel dan
laporan tahunan.
Laporan Bulanan yang harus dilakukan oleh Puskesmas adalah :
LB1 Data Kesakitan , berasal dari kartu atau status rekam medis pasien
LB2 Data Obat-obatan
LB3 Gizi, KIA, Immusasi , P2M
LB4 Kegiatan Puskesmas
Laporan Bulanan Sentinel (SST) :
LB1S Data penyakit dapat dicegah dengan immunisasi (PD3I),Ispa dan Diare.
Khusus untuk Puskesmas Sentinel (ditunjuk)
LB2S Data KIA, Gizi,Tetanus Neonatorum dan, PAK, khusus untuk Puskesmas
dengan TT
Laporan Tahunan : 5
LSD1 Data Dasar Puskesmas
LSD2 Data Kepegawaian
LSD3 Data Peralatan
Seluruh laporan tersebut merupakan fakta yang digunakan untuk proses perencanaan
Puskesmas demi menunjang peningkatan pelayanan kesehatan yang bermutu.
Sistem Informasi Kesehatan
Definisi Sistem Informasi Kesehatan adalah ”integrated effort to collect, process,
report and use health information and knowledge to influence policy-making,
programme action and research” 6.
Definisi ini mengandung arti bahwa kita harus memproses data menjadi informasi yang
nantinya diguankan untuk penyusunan kegiatan atau program dan penelitian.
9
Terdapat 2 jenis pengumpulan data yaitu INDIVIDUAL BASED dan COMMUNITY
BASED 7.
INDIVIDUAL BASED berasal dari kartu atau status rekam medis yang direkapitulasi. Hasil
rekapitulasi ini dapat digunakan untuk kepentingan institusi dan juga untuk kepentingan
masyarakat. COMMUNITY BASED berasal dari hasil surveillance atau studi yang
dilakukan di masyarakat. Hasil –hasil tersebut dapat digunakan untuk kepentingan
masyarakat dan juga kepentingan individu. (Diagram 2)
Diagram 2. Sumber informasi kesehatan
Pemanfaatan informasi yang berasal dari Puskesmas dapat berupa ;
1. Cakupan Program misalnya Cakupan KIA , Gizi, Cakupan Imunisasi dll
2. Gambaran kunjungan di Puskesmas
3. Gambaran 10 penyakit terbanyak berdasarkan umur dan jenis kelamin, penyakit
menular dan penyakit tak menular ( Communicable diseases , Non Communicable
diseases )
4. Gambaran penyebab kematian berdasarkan umur, penyakit menular dan penyakit tak
menular ( Communicable diseases , Non Communicable diseases )

















10
5. Gambaran penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi
6. Gambaran penggunaan obat di Puskesmas
7. Gambaran hubungan antara pola penyakit dan pola penggunaan obat
8. dll
Pengumpulan data dari masyarakat dapat memberikan informasi tentang 6 :
1. Health determinants (sosioeconomi, lingkingan, perilaku dan faktor genetic)
2. Masukan (inputs) untuk sistem kesehatan dan proses yang berhubungan dengan
penggunaan masukan seperti kebijakan, organisasi, infrastruktur kesehatan, fasilitas
dan peralatan, biaya, sumber daya manusia, pendanaan kesehatan dan sistem
informasi kesehatan sendiri.
3. Performance or outputs (keluaran) dari keberhasilan atau kegagalan sistem kesehatan
seperti availability, quality dan penggunaan informasi kesehatan serta sarana
kesehatan (utility).
4. Health outcomes (mortality, morbidity, disability, well-being, disease outbreaks and
health status)
5. Health inequities in determinants, coverage and use of services, and outcomes,
including sex, socioeconomic status, ethnic group and geographical location.
Subsistem Manajemen Kesehatan dalam Sistem Kesehatan Nasional , 2004
merupakan tatanan yang menghimpun berbagai upaya administrasi kesehatan yang ditopang
oleh pengelolaan data dan informasi , pengembangan dan penerapan ilmu pengetahuan dan
teknologi , serta pengaturan hukum kesehatan secara terpadu dan saling mendukung , guna
menjamin tercapainya derajat kesehatan yang setinggi-tingginya 8 .
Informasi kesehatan adalah hasil pengumpulan dan pengolahan data yang merupakan
masukan bagi pengambilan keputusan di bidang kesehatan
Prinsip-prinsip penyelenggaraan informasi kesehatan adalah 9 :
1. Mencakup seluruh data yang terkait dengan kesehatan , baik yang berasal dari sektor
kesehatan ataupun dari berbagai sektor pembangunan lain
2. Mendukung proses pengambilan keputusan di berbagai jenjang adminsitrasi kesehatan
3. Disediakan sesuai dengan kebutuhan informasi untuk pengambilan keputusan
4. Disediakan harus akurat dan disajikan secara cepat dan tepat waktu dengan
mendayagunakan teknologi informasi dan komunikasi
11
5. Pengelolaan informasi kesehatan harus dapat memadukan pengumpulan data melalui
cara-cara rutin ( yaitu pencatatan dan pelaporan) dan cara-cara non rutin ( yaitu survai
dll )
6. Akses terhadap informasi kesehatan harus memperhatikan aspek kerahasiaan yang
berlaku di bidang kesehatan dan kedokteran .
Untuk melakukan perhitungan-perhitungan cakupan , maka dibutuhkan Indikator
.Indikator adalah 9 :
1. Variabel yang membantu kita dalam mengukur perubahan-perubahan yang terjadi
baik secara langsung maupun tidak langsung ( WHO, 1981 )
2. Suatu ukuran tidak langsung dari suatu kejadian atau kondisi . Misalnya berat badan
bayi berdasarkan umur adalah indikator bagi status gizi bayi tersebut ( Wilson &
Sapanuchart , 1993 )
3. Statistik dari hal normatif yang menjadi perhatian kita yang dapat membantu kita
dalam membuat penilaian ringkas , komprehensif dan berimbang terhadap kondisikondisi
atau aspek-aspek penting dari suatu masyarakat ( Departemen Kesehatan ,
Pendidikan dan Kesejahteraan Amerika Serikat , 1969 )
Dari definisi tersebut di atas jelas bahwa indikator adalah variabel yang dapat digunakan
untuk mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukannya pengukuran
terhadap perubahan-perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu. Suatu indikator tidak selalu
menjelaskan keadaan secara keseluruhan , tetapi kerapkali hanya memberi petunjuk (indikasi
) tentang keadaan keseluruhan tersebut sebagai suatu pendugaan ( proxy ). Misalnya insidens
diare yang didapat dari mengolah data kunjungan pasien Puskesmas hanya menunjukkan
sebagian saja dari kejadian diare yang melanda masyarakat .
Indikator adalah ukuran yang bersifat kuantitatif dan umunya terdiri atas pembilang (
numerator ) dan penyebut ( denominator ). Dalam buku pedoman Indikator Indonesia Sehat
2010 , maka klasifikasi indikator dikategorikan sebagai berikut :
1. Indikator hasil akhir yaitu derajat kesehatan yang meliputi indikator mortalitas ,
indikator morbiditas dan indikator status gizi
2. Indikator hasil antara , meliputi indikator-indikator keadaan lingkungan , perilaku
hidup masyarakat serta indikator indikator akses dan mutu pelayanan kesehatan
3. Indikator proses dan masukan , meliputi indikator pelayanan kesehatan , sumber daya
kesehatan , manajemen kesehatan dan kontribusi sektor-sektor terkait
12
Kesimpulan
1. Sumber utama data dan informasi kesehatan adalah rekam medis
2. Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas ,
anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat
3. Data pasien dapat digunakan sebagai informasi untuk pasien tersebut (INDIVIDU)
dan informasi MANAJEMEN
4. Kompilasi data individu dapat menggambarkan dan digunakan sebagai informasi
masyarakat
5. Sistem Informasi kesehatan adalah upaya untuk mengumpulkan, mengolah dan
mengubahnya menjadi informasi yang digunakan untuk penyusunan kebijakan,
penyusunan program dan penelitian.
DAFTAR PUSTAKA
1. Departemen Kesehatan RI., Pedoman Sistem Pencatatan Rumah Sakit (Rekam
medis/Medical Record , 1994
2. World Health Organization, Medical Records Manual , A Guide for Developing
Countries, 2006
3. Departemen Kesehatan RI , Pedoman Sistem Pencatatan Pelaporan Terpadu
Puskesmas , 1981
4. Departemen Kesehatan RI , Pedoman Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu
Puskesmas, 1993
5. Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat, Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas
(SP3), batasan operasional dan petunjuk pengisian, 2002
6. AbouZahr1, Carla & Boerma1,Ties . Health information systems: the foundations of
public health in Bulletin of the World Health Organization August 2005, 83 (8)
7. Kuliah ” Medical Record and Health Information System “ , dr. Diah Poerwanti P.,
MKes
8. Departemen Kesehatan RI, Sistem Kesehatan Nasional, 2004
9. Departemen Kesehatan RI , Indikator Indonesia Sehat 2010 & Pedoman Penetapan
Indikator Provinsi Sehat dan Kabupaten/Kota Sehat , 2003
REKAM MEDIS DAN SISTEM INFORMASI KESEHATAN DI SARANA
PELAYANAN KESEHATAN PRIMER (PUSKESMAS)
Oleh: Sharon Gondodiputro,dr.,MARS
Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung
ABSTRAK
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas ,
anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik
yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat 1.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas , tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam
medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik , dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman
apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya 1
Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian pertama
adalah tentang INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien
yang bersangkutan dan sering disebut PATIENT RECORD, bagian kedua adalah tentang
MANAJEMEN: suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen
maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan 2
Rekam medis di Puskesmas merupakan salah satu sumber data penting yang nantinya
akan diolah menjadi informasi . Pengisian rekam medis di Puskesmas dimulai di Unit
Pendaftaran, identitas pasien dicatat di kartu atau status rekam medis dan selanjutnya pasien
beserta kartu atau status rekam medisnya dibawa ke Ruang Pemeriksaan. Oleh tenaga
kesehatan, pasien tersebut dianamnesia dan diperiksa serta kalau dibutuhkan dilakukan
pemeriksaan penunjang. Akhirnya dilakukan penegakkan diagnosa dan sesuai
kebutuhan,pasien tersebut diberi obat atau tindakan medis lainnya. Ke semua pelayanan
kesehatan ini dicatat dalam kartu atau status rekam medis. Setiap tenaga kesehatan yang
melakukan pelayanan kesehatan dan atau tindakan medis harus menuliskan nama dan
membubuhi tandatangannya kartu atau status rekam medis tersebut. Semua kegiatan ini
merupakan kegiatan bagian pertama rekam medis (PATIENT RECORD). Setelah melalui ini
semua, pasien dapat pulang atau dirujuk. Namun demikian kegiatan pengelolaan rekam medis
tidak berhenti. Kartu atau status rekam medis dikumpulkan, biasanya kembali ke Ruang
Pendaftaran untuk dilakukan kodeing penyakit dan juga pendataan di buku-buku register
harian yang telah disediakan. Setelah diolah, kartu atau status rekam medis dikembalikan ke
tempatnya di Ruang Pendaftaran agar lain kali pasien yang sama datang, maka kartu atau
status rekam medisnya dapat dipergunakan kembali.
Kegiatan selanjutnya adalah kegiatan bagian kedua rekam medis yaitu
MANAJEMEN berupa rekapitulasi harian, bulanan, triwulanan, semester dan tahunan dari
informasi yang ada di kartu atau status rekam medis pasien yaitu Laporan Bulanan yang
harus dilakukan oleh Puskesmas (LB1:Data Kesakitan , berasal dari kartu atau status rekam
medis pasien ; LB2: Data Obat-obatan ; LB3: Gizi, KIA, Immusasi , P2M dan LB4: Kegiatan
Puskesmas , Laporan Bulanan Sentinel (SST) dan Laporan Tahunan (LSD1: Data Dasar
Puskesmas , LSD2: Data Kepegawaian , LSD3 :Data Peralatan).Seluruh laporan tersebut
merupakan fakta yang digunakan untuk proses perencanaan Puskesmas demi menunjang
peningkatan pelayanan kesehatan yang bermutu dalam bentuk sistem informasi kesehatan .



Peran Teknologi Informasi untuk Mendukung Manajemen Informasi Kesehatan di Rumah Sakit *
September 13, 2005 — anisfuad

A. Pendahuluan
Perkembangan teknologi informasi yang begitu pesat telah merambah ke berbagai sektor termasuk kesehatan. Meskipun dunia kesehatan (dan medis) merupakan bidang yang bersifat information-intensive, akan tetapi adopsi teknologi informasi relatif tertinggal. Sebagai contoh, ketika transaksi finansial secara elektronik sudah menjadi salah satu prosedur standar dalam dunia perbankan, sebagian besar rumah sakit di Indonesia baru dalam tahap perencanaan pengembangan billing system. Meskipun rumah sakit dikenal sebagai organisasi yang padat modal-padat karya, tetapi investasi teknologi informasi masih merupakan bagian kecil. Di AS, negara yang relatif maju baik dari sisi anggaran kesehatan maupun teknologi informasinya, rumah sakit rerata hanya menginvestasinya 2% untuk teknologi informasi.

Di sisi yang lain, masyarakat menyadari bahwa teknologi informasi merupakan salah satu tool penting dalam peradaban manusia untuk mengatasi (sebagian) masalah derasnya arus informasi. Teknologi informasi (dan komunikasi) saat ini adalah bagian penting dalam manajemen informasi. Di dunia medis, dengan perkembangan pengetahuan yang begitu cepat (kurang lebih 750.000 artikel terbaru di jurnal kedokteran dipublikasikan tiap tahun), dokter akan cepat tertinggal jika tidak memanfaatkan berbagai tool untuk mengudapte perkembangan terbaru. Selain memiliki potensi dalam memfilter data dan mengolah menjadi informasi, TI mampu menyimpannya dengan jumlah kapasitas jauh lebih banyak dari cara-cara manual. Konvergensi dengan teknologi komunikasi juga memungkinkan data kesehatan di-share secara mudah dan cepat. Disamping itu, teknologi memiliki karakteristik perkembangan yang sangat cepat. Setiap dua tahun, akan muncul produk baru dengan kemampuan pengolahan yang dua kali lebih cepat dan kapasitas penyimpanan dua kali lebih besar serta berbagai aplikasi inovatif terbaru. Dengan berbagai potensinya ini, adalah naif apabila manajemen informasi kesehatan di rumah sakit tidak memberikan perhatian istimewa. Artikel ini secara khusus akan membahas perkembangan teknologi informasi untuk mendukung manajemen rekam medis secara lebih efektif dan efisien. Tulisan ini akan dimulai dengan berbagai contoh aplikasi teknologi informasi, faktor yang mempengaruhi keberhasilan serta refleksi bagi komunitas rekam medis.

B. Aplikasi teknologi informasi untuk mendukung manajemen informasi kesehatan
Secara umum masyarakat mengenal produk teknologi informasi dalam bentuk perangkat keras, perangkat lunak dan infrastruktur. Perangkat keras meliputi perangkat input (keyboard, monitor, touch screen, scanner, mike, camera digital, perekam video, barcode reader, maupun alat digitasi lain dari bentuk analog ke digital). Perangkat keras ini bertujuan untuk menerima masukan data/informasi ke dalam bentuk digital agar dapat diolah melalui perangkat komputer. Selanjutnya, terdapat perangkat keras pemroses lebih dikenal sebagai CPU (central procesing unit) dan memori komputer. Perangkat keras ini berfungsi untuk mengolah serta mengelola sistem komputer dengan dikendalikan oleh sistem operasi komputer. Selain itu, terdapat juga perangkat keras penyimpan data baik yang bersifat tetap (hard disk) maupun portabel (removable disk). Perangkat keras berikutnya adalah perangkat outuput yang menampilkan hasil olahan komputer kepada pengguna melalui monitor, printer, speaker, LCD maupun bentuk respon lainnya.

Selanjutnya dalam perangkat lunak dibedakan sistem operasi (misalnya Windows, Linux atau Mac) yang bertugas untuk mengelola hidup matinya komputer, menhubungkan media input dan output serta mengendalikan berbagai perangkat lunak aplikasi maupun utiliti di komputer. Sedangkan perangkat aplikasi adalah program praktis yang digunakan untuk membantu pelaksanaan tugas yang spesifik seperti menulis, membuat lembar kerja, membuat presentasi, mengelola database dan lain sebagainya. Selain itu terdapat juga program utility yang membantu sistem operasi dalam pengelolaan fungsi tertentu seperti manajemen memori, keamanan komputer dan lain-lain.

Pada aspek infrastruktur, kita mengenal ada istilah jaringan komputer baik yang bersifat terbatas dan dalam kawasan tertentu (misalnya satu gedung) yang dikenal dengan nama Local Area Network maupun jaringan yang lebih luas, bahkan bisa meliputi satu kabupaten atau negara atau yang dikenal sebagai Wide Area Network (WAN). Saat ini, aspek infrastruktur dalam teknologi informasi seringkali disatukan dengan perkembangan teknologi komunikasi. Sehingga muncul istilah konvergensi teknologi informasi dan komunikasi. Perangkat PDA (personal digital assistant) yang berperan sebagai komputer genggam tetapi sarat dengan fungsi komunikasi (baik Wi-Fi, bluetooth maupun GSM) merupakan salah satu contoh diantaranya.

Perangkat keras (baik input, pemroses, penyimpan, maupun output), perangkat lunak serta infrastruktur, ketiga-tiganya memiliki potensi besar untuk meningkatkan efektivitas maupun efisiensi manajemen informasi kesehatan. Beberapa contoh penting yang akan diulas adalah (1)rekam medis berbasis komputer, (2) teknologi penyimpan portabel seperti smart card,(3) teknologi nirkabel dan (4) komputer genggam.

B.1. Rekam medis berbasis komputer (Computer based patient record)
Salah satu tantangan besar dalam penerapan teknologi informasi dan komunikasi di rumah sakit adalah penerapan rekam medis medis berbasis komputer. Dalam laporan resminya, Intitute of Medicine mencatat bahwa hingga saat ini masih sedikit bukti yang menunjukkan keberhasilan penerapan rekam medis berbasis komputer secara utuh, komprehensif dan dapat dijadikan data model bagi rumah sakit lainnya[1].
Pengertian rekam medis berbasis komputer bervariasi, akan tetapi, secara prinsip adalah penggunaan database untuk mencatat semua data medis, demografis serta setiap event dalam manajemen pasien di rumah sakit. Rekam medis berbasis komputer akan menghimpun berbagai data klinis pasien baik yang berasal dari hasil pemeriksaan dokter, digitasi dari alat diagnosisi (EKG, radiologi, dll), konversi hasil pemeriksaan laboratorium maupun interpretasi klinis. Rekam medis berbasis komputer yang lengkap biasanya disertai dengan fasilitas sistem pendukung keputusan (SPK) yang memungkinkan pemberian alert, reminder, bantuan diagnosis maupun terapi agar dokter maupun klinisi dapat mematuhi protokol klinik.
Gambar 1. Alert tentang permintaan lab yang berlebihan dalam salah satu model aplikasi rekam medis berbasis komputer

B.2. Teknologi penyimpan data portable
Salah satu aspek penting dalam pelayanan kesehatan yang menggunakan pendekatan rujukan (referral system) adalah continuity of care. Dalam konsep ini, pelayanan kesehatan di tingkat primer memiliki tingkat konektivitas yang tinggi dengan tingkat rujukan di atasnya. Salah satu syaratnya adalah adanya komunikasi data medis secara mudah dan efektif. Beberapa pendekatan yang dilakukan menggunakan teknologi informasi adalah penggunaan smart card (kartu cerdas yang memungkinkan penyimpanan data sementara). Smart card sudah digunakan di beberapa negara Eropa maupun AS sehingga memudahkan pasien, dokter maupun pihak asuransi kesehatan. Dalam smart card tersebut, selain data demografis, beberapa data diagnosisi terakhir juga akan tercatat. Teknologi penyimpan portabel lainnya adalah model web based electronic health record yang memungkinkan pasien menyimpan data sementara kesehatan mereka di Internet. Data tersebut kemudian dapat diakses oleh dokter atau rumah sakit setelah diotorisasi oleh pasien. Teknologi ini merupakan salah satu model aplikasi telemedicine yang tidak berjalan secara real time.

Aplikasi penyimpan data portabel sederhana adalah bar code (atau kode batang). Kode batang ini sudah jamak digunakan di kalangan industri sebagai penanda unik merek datang tertentu. Hal ini jelas sekali mempermudah supermarket dan gudang dalam manajemen retail dan inventori. Food and Drug Administration (FDA) di AS telah mewajibkan seluruh pabrik obat di AS untuk menggunakan barcode sebagai penanda obat. Penggunaan bar code juga akan bermanfaat bagi apotik dan instalasi farmasi di rumah sakit dalam mempercepat proses inventori. Selain itu, penggunaan barcode juga dapat digunakan sebagai penanda unik pada kartu dan rekam medis pasien.

Teknologi penanda unik yang sekarang semakin populer adalah RFID (radio frequency identifier) yang memungkinkan pengidentifikasikan identitas melalui radio frekuensi. Jika menggunakan barcode, rumah sakit masih memerlukan barcode reader, maka penggunaan RFID akan mengeliminasi penggunaan alat tersebut. Setiap barang (misalnya obat ataupun berkas rekam medis) yang disertai dengan RFID akan mengirimkan sinyal terus menerus ke dalam database komputer. Sehingga pengidentifikasian akan berjalan secara otomatis.

B. 3. Teknologi nirkabel
Pemanfaatan jaringan computer dalam dunia medis sebenarnya sudah dirintis sejak hampir 40 tahun yang lalu. Pada tahun 1976/1977, University of Vermon Hospital dan Walter Reed Army Hospital mengembangkan local area network (LAN) yang memungkinkan pengguna dapat log on ke berbagai komputer dari satu terminal di nursing station. Saat itu, media yang digunakan masih berupa kabel koaxial. Saat ini, jaringan nir kabel menjadi primadona karena pengguna tetap tersambung ke dalam jaringan tanpa terhambat mobilitasnya oleh kabel. Melalui jaringan nir kabel, dokter dapat selalu terkoneksi ke dalam database pasien tanpa harus terganggun mobilitasnya.

B. 4. Komputer genggam (Personal Digital Assistant)
Saat ini, penggunaan komputer genggam (PDA) menjadi hal yang semakin lumrah di kalangan medis. Di Kanada, limapuluh persen dokter yang berusia di bawah 35 tahun menggunakan PDA. PDA dapat digunakan untuk menyimpan berbagai data klinis pasien, informasi obat, maupun panduan terapi/penanganan klinis tertentu. Beberapa situs di Internet memberikan contoh aplikasi klinis yang dapta digunakan di PDA seperti epocrates. Pemanfaatan PDA yang sudah disertai dengan jaringan telepon memungkinkan dokter tetap dapat memiliki akses terhadap database pasien di rumahs akit melalui jaringan Internet. Salah satu contoh penerapan teknologi telemedicine adalah pengiriman data radiologis pasien yang dapat dikirimkan secara langsung melalui jaringan GSM. Selanjutnya dokter dapat memberikan interpretasinya secara langsung PDA dan memberikan feedback kepada rumah sakit.

C. Apa faktor keberhasilan penerapan rekam medis berbasis komputer?
Memang, hingga saat ini tidak ada satu rumah sakit di dunia yang dapat menerapkan konsep rekam medis elektronik yang ideal. Namun demikian, beberapa penelitian melaporkan karakteristik dan pengalaman rumah sakit dalam menerapkan rekam medis elektronik. Doolan, Bates dan James[2] mempublikasikan suatu studi tentang keberhasilan penerapan 5 rumah sakit utama di AS yang menerapkan rekam medis berbasis komputer dan mendapatkan penghargaan Computer-Based Patient Record Institute Davies’ Award. Kelimanya adalah :
1. LDS Hospital, Salt Lake City (LDSH) pada 1995
2. Wishard Memorial Hospital, Indianapolis (WMH) tahun 1997
3. Brigham and Women’s Hospital, Boston (BWH) tahun 1996
4. Queen’s Medical Center, Honolulu (QMC) in1999
5. Veteran’s Affairs Puget Sound Healthcare System, Seattle and Tacoma (VAPS) tahun 2000

Kelima rumah sakit tersebut merupakan rumah sakit pendidikan dengan jumlah tempat tidur bervariasi (dari 246-712 TT). Berdasarkan kepemilikan, 3 diantaranya merupakan rumah sakit swasta non profit (no 1, 3 dan 4), 1 merupakan rumah sakit daerah (nomer 2) dan 1 rumah sakit tentara (nomer 5).
Rekam medis elektronis telah diterapkan untuk mendukung pelayanan rawat inap, rawat jalan maupun rawat darurat. Berbagai hasil pemeriksaan laboratoris baik berupa teks, angka maupun gambar (seperti patologi, radiologi, kedokteran nuklir, kardiologi sampai ke neurologi sudah tersedia dalam format elektronik. Disamping itu, catatan klinis pasien yang ditemukan oleh dokter maupun perawat juga telah dimasukkan ke alam komputer baik secara langsung (dalam bentuk teks bebas atau terkode) maupun menggunakan dictation system. Sedangkan pada bagian rawat intensif, komputer akan mengcapture data secara langsung dari berbagai monitor dan peralatan elektronik. Sistem pendukung keputusan (SPK) juga sudah diterapkan untuk membantu dokter dan perawat dalam menentukan diagnosis, pemberitahuan riwayat alergi, pemilihan obat serta mematuhi protokol klinik. Dengan kelengkapan fasilitas elektronik, dokter secara rutin menggunakan komputer untuk menemukan pasien, mencari data klinis serta memberikan instruksi klinis. Namun demikian, bukan berarti kertas tidak digunakan. Dokter masih menggunakannya untuk mencetak ringkasan data klinis pasien rawat inap sewaktu melakukan visit. Di bagian rawat jalan, ringkasan klinis tersebut dicetak oleh staf administratif terlebih dahulu.

Meskipun menggunakan pendekatan, jenis aplikasi serta pengalaman yang berbeda-beda, namun secara umum ada kesamaan faktor yang faktor yang menentukan keberhasilan mereka dalam menerapkan rekam medis berbasis komputer, yaitu:
Leadership, komitmen dan visi organisasi
Leadership dari pimpinan rumah sakit merupakan faktor terpenting. Hal ini ditandai dengan komitmen jangka panjang serta visi sangat jelas. Seringkali klinisi senior yang menjadi leader dalam komputerisasi dan menjalin kerjasama dengan ahli informatika. Selanjutnya komitmen tersebut direalisasikan secara finansial maupun sumber daya manusia.
Bertujuan untuk meningkatkan proses klinis dan pelayanan pasien.
Kunci keberhasilan kedua pengembangan sistem merupakan investasi untuk memperbaiki dan meningkatkan proses klinis dan pelayanan pasien. Saat ini, seiring dengan isyu medical error dan patient safety, kebutuhan pengembangan IT menjadi semakin dominan.
Melibatkan klinisi dalam perancangan dan modifikasi sistem.
Di kelima rumah sakit tersebut, berbagai upaya dilakukan, baik formal maupun non formal untuk melibatkan dokter dan dalam perancangan dan modifikasi sistem. Dokter, perawat maupun tenaga kesehatan lain yang memiliki pengalaman informatik dilibatkan sebagai penghubung antara klinisi dan sistem informasi. Hal ini terutama sangat penting dalam merancangn sistem pendukung keputusan klinis. Salah satu manajer IT mengatakan bahwa “We had over 530 people involved, and doctors hired to help us design screens and everything. The doctors were very much part of the effort.”
Menjaga dan meningkatkan produktivitas klinis
Meskipun diakui bahwa penggunaan komputer menambah beban bagi dokter, tetapi rumah sakit menyediakan fasilitas yang sangat mendukung. Jaringan nir kabel disediakan agar dokter tetap dapat mengakses data secara mobile. Demikian juga, fasilitas Internet memungkinkan mereka memantau perkembangan pasien dari rumah. Komputer juga tersedia secara merata, untuk rawat jalan perbandingan tempat tidur dengan komputer antara 1:3-5, bahkan di LDS 1:1. Sedangkan di unit rawat jalan 1 ruang 1 komputer.
Menjaga momentum dan dukungan terhadap klinisi.
Salah satu dokter mengatakan bahwa “..We demonstrated and talked about it and evangelized the clinical staff that this was something good, something sexy, high tech and innovative and it was going to be expected to be utilized.” Karena kesemuanya adalah rumah sakit pendidikan, setiap residen diharuskan menggunakan komputer untuk mencatat perkembangan pasien. Akan tetapi, memelihara momentum agar dokter dapat menggunakan komputer secara langsung bervariasi, dari 3 tahunan hingga satu dekade.

Pengalaman di atas mengungkapkan bahwa penerapan IT untuk rekam medis merupakan effort yang luar biasa yang tercermin mulai dari leadership pimpinan, komitmen finansial dan SDM, tujuan organisasi, proses perancangan yang melelahkan, networking antara tenaga medis, non medis dan informatik hingga menjaga momentum.

D. Hambatan dan kendala
Namun demikian, tidak dipungkiri bahwa masih banyak kendala dalam penerapan teknologi informasi untuk manajemen kesehatan di rumah sakit. Jika masih dalam taraf pengembangan sistem informasi transaksi (misalnya data administratif, keuangan dan demografis) problem sosiokltural tidak terlalu kentara. Namun demikian, jika sudah sampai aspek klinis, tantangan akan semakin besar. Di sisi lain, persoalan kesiapan SDM seringkali menjadi pengganjal. Pemahaman tenaga kesehatan di rumah sakit terhadap potensi TI kadang menjadi lemah karena pemahaman yang keliru. Oleh karena itu penguatan pada aspek pengetahuan dan ketrampilan merupakan salah satu kuncinya. Disamping itu, tentu saja adalah masalah finansial. Tanpa disertai dengan bantuan tenaga ahli yang baik, terkadang investasi TI hanya akan memberikan pemborosan tanpa ada nilai lebihnya. Yang terakhir adalah kecurigaan terhadap lemahnya aspek security, konfidensialitas dan privacy data medis.

E. Menerapkan aplikasi
Bagaimana memilih dan menerapkan aplikasi teknologi informasi untuk manajemen kesehatan di rumah sakit?
Ini merupakan pertanyaan krusial yang harus dijawab. Melihat pada pengalaman di atas, kita harus mengembalikan kepada komitmen, visi dan leadership dari organisasi. Apakah ini hanya karena ikut-ikutan atau memang sudah tertuang dalam rencana stratejik rumah sakit? Selain itu, bagaimana implikasi biaya dan sumber daya manusia? Bagaimana menjalin kerjasama antar berbagai komponen di rumah sakit, baik tenaga medis maupun non medis?

Jika pertanyaan tersebut sudah dijawab, kita dapat memilih aplikasi yang sesuai dengan kemampuan organisasi. Langkah yang paling penting adalah pengembangan sistem informasi transaksional (data administratif dan klinis sederhana). Selanjutnya, pengembangan level kedua, yaitu sistem informasi manajemen dan sistem sistem informasi eksekutif(sistem pendukung keputusan) dapat dilakukan kemudian. Aplikasi SMS sebagai reminder bagi ibu hamil untuk memeriksakan secara tepat waktu juga meruapakan salah satu model SPK bagi pasien. Demikian juga model serupa agar jadwal imunisasi bagi balita tidak terlambat. Investasi yang diperlukan cukup dengan komputer yang telah diisi dengan database klinik pasien, nomer HP serta rule mengenai penjadwalan imunisasi. Penerapan jaringan wireless saat ini juga bukan investasi yang mahal. Dan masih seabreg inovasi lain yang dapat dikembangkan.

Dari konteks teknologi informasi dan komunikasi, dapat dikatakan bahwa pelbagai aplikasi sangat potensial sekali diterapkan di dunia medis. Akan tetapi kita harus memperhatikan bahwa hingga saat ini secara kultural, dunia medis, termasuk yang sudah menerapkan infrastruktur elektronik secara canggih sebagian besar transaksi informasi klinis masih berjalan secara face to face[3]. Sehingga tidak salah bila ada yang mengatakan bahwa keberhasilan sistem informasi di rumah sakit 90% merupakan masalah sosial kultural dan hanya 10% saja yang merupakan masalah informatika.

F. Penutup: refleksi bagi komunitas rekam medis
Mengingat pesatnya perkembangan teknologi informasi dan komunikasi yang cukup pesat, komunitas rekam medis perlu memahami berbagai konsep serta aplikasi medical informatics (informatika kedokteran). Informatika kedokteran (kadang disebut juga informatika kesehatan) adalah disiplin yang terlibat erat dengan komputer dan komunikasi serta pemanfaatannya di lingkungan kedokteran dikenal sebagai informatika kedokteran (medical informatics)[4]. Dalam pengertian yang lebih rinci, Shortliffe mendefinisikan informatika kedokteran sebagai berikut: “Disiplin ilmu yang berkembang dengan cepat yang berurusan dengan penyimpanan, penarikan dan penggunaan data, informasi, serta pengetahuan (knowledge) biomedik secara optimal untuk tujuan problem solving dan pengambilan keputusan. Oleh karena itu, informatika kedokteran bersentuhan dengan semua ilmu dasar dan terapan dalam kedokteran dan terkait sangat erat dengan teknologi informasi modern, yaitu komputer dan komunikasi. Kehadiran informatika kedokteran sebagai disiplin baru yang terutama disebabkan oleh pesatnya kemajuan teknologi komunikasi dan komputer, menimbulkan kesadaran bahwa pengetahuan kedokteran secara esensial tidak akan mampu terkelola (unmanageable) oleh metode berbasis kertas (paper-based methods).”[5]. Lingkup kajian informatika kedokteran meliputi teori dan terapan[6]. Dengan demikian, dapat dikatakan bahwa informatika kedokteran merupakan disiplin ilmu tersendiri.

Secara terapan, aplikasi informatika kedokteran meliputi rekam medik elektronik, sistem pendukung keputusan medik, sistem penarikan informasi kedokteran, hingga pemanfaatan internet dan intranet untuk sektor kesehatan, termasuk merangkaikan sistem informasi klinik dengan penelusuran bibliografi berbasis internet[7]. Dengan demikian, komunitas rekam medis akan memiliki wawasan yang luas mengenai prospek teknologi informasi serta mampu menjembatani klinisi (pengguna dan penyedia utama informasi kesehatan) dengan para ahli komputer (informatika) yang bertujuan merancang desain aplikasi dan sistem agar dapat menghasilkan produk aplikasi manajemen informasi kesehatan di rumah sakit yang lebih efektif dan efisien.

Referensi
[1] Tang PC, Hammond WE. A progress report on computerbased patient records in the United States. In Dick RS, Steen EB, Detmer DE (eds): The Computer-based Patient Record: An Essential Technology for Healthcare, 2nd ed. Washington, DC, National Academy Press, 1997, pp 1–20.
[2] Doolan, DF, Bates DW, James, BC. The Use of Computers for Clinical Care: A Case Series of Advanced U.S. Sites. J Am Med Inform Assoc. 2003;10:94–107.
[3] Coiera, E. Clarke, R. e-Consent: The Design and Implementation of Consumer Consent
Mechanisms in an Electronic Environment. J Am Med Inform Assoc. 2004;11:129–140.
[4] Shortliffe, E.H. Medical informatics meet medical education. 1995 (URL http://www-camis.stanford.edu/projects/smi-web/academics/jama-pulse.html)
[5] Shortliffe EH, Perreault, L.E., Wiederhold G, Fagan, L.M., eds. Medical Informatics: Computer Application in Health Care. Reading, MA: Addison-Wesley; 1990
[6] Greenes R.A., Shortliffe E.H. Medical informatics: An emerging academic discipline and institutional priority. JAMA 1990; 263:1115-1120
[7] Cimino, JJ. Linking Patient Information Systems to Bibliographic Resources. Meth Inform Res 1996; 35:122-6
*)disajikan dalam seminar rekam medis di Surakarta, Agustus 2005



Pemanfaatan TI Pada Riset keperawatan
29 10 2010
Perkembangan teknologi informasi merupakan salah satu perkembangan peradaban manusia mengenai penyampaian informasi. Perkembangan ini dimulai sejak zaman pra sejarah sampai sekarang. Salah satu peran perawat adalah sebagai peneliti. Untuk itu, perawat perlu melakukan riset yang berhubungan isu-isu keperawatan, antara lain: praktik keperawtan, pendidikan keperawatan, dan administrasi keperawatan guna meningkatkan kemampuannya. Untuk memudahkan riset yang dilakukan maka perawat perlu memanfaatkan perkembangan teknologi informasi yang sudah ada baik dalam hal pengolahan data, penulisan, penyimpanan, atau pun publikasi hasil riset yang telah perawat lakukan.


Perkembangan teknologi informasi mulai merambah dunia keperawatan. Kebutuhan layanan kesehatan juga termasuk keperawatan yang cepat, efisien dan efektif menjadi tuntutan masyarakat modern saat ini. Dengan perkembangan teknologi yang semakin pesat, istilah telemedicine, telehealth dan telenursing menjadi popular sebagai salah satu model layanan kesehatan.
Teknologi informasi dapat dimanfaatkan dalam bidang perkembangan riset keperawatan berbasis informatika kesehatan. Dapat juga digunakan dikampus dengan video conference, pembelajaran on line dan Multimedia Distance Learning. Pengolahan data dalam riset keperawatan perlu ketelitian, dengan perhitungan menggunakan teknologi informasi yang sudah ada maka kesalahan dalam perhitungan dapat diminimalkan agar dasar-dasar keilmuan yang nantinya akan menjadi landasan dalam kegiatan praktik klinik, pendidikan, dan menejemen keperawatan dapat diperkuat.
Penggunaan teknologi informasi dalam riset keperawatan juga untuk pendokumentasian hasil riset yang telah dilakukan. Setelah itu, perlu mempublikasikan hasil riset keperawatan sebagai ilmu untuk perawat lain dan masyarakat tentang hal yang berkaitan dengan isu keperawatan. Semua proses yang dibutuhkan dalam melakukan riset keperawtan pun akan lebih mudah dan efektif.

Seiring dengan pesatnya kebutuhan akan penggunaan teknologi informasi, perawat juga perlu berpartisipasi memanfaatkan teknologi yang sudah ada agar kegiatan yang dilakukan menjadi lebih efisien, salah satunya untuk riset keperawatan. Penggunaan teknologi informasi dalam riset keperawatan dapat digunakan untuk pengolahan data, penulisan hasil riset, penyimpanan, metode baru dalam pendokumentasian, peningkatan akses informasi, pengembangkan kemampuan pengambilan keputusan yang dapat membantu melakukan perubahan dalam profesionalisasi perawat serta publikasi hasil riset keperawatan.

Sebagai perawat yang mampu mengikuti perkembangan zaman, guna meningkatkan profesionalisme dan kemampuan maka pemanfaatan teknologi harus benar-benar digunakan untuk kegiatan yang dilakukan oleh perawat termasuk melakukan riset.


SISTEM INFORMASI KEPERAWATAN BERBASIS KOMPUTER SEBAGAI SALAH SATU SOLUSI MENINGKATKAN PROFESIONALISME KEPERAWATAN

SISTEM INFORMASI KEPERAWATAN BERBASIS KOMPUTER SEBAGAI SALAH SATU SOLUSI MENINGKATKAN PROFESIONALISME KEPERAWATAN

Ditulis : Oleh: Rr.Tutik Sri Hariyati, SKp., MARS

Seiring dengan globalisasi, perkembangan pengetahuan dan teknologi, pengetahuan masyarakat tentang kesehatan juga mulai berkembang. Perkembangan pengetahuan masyarakat membuat masyarakat lebih menuntut pelayanan kesehatan yang bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan.

Perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan, mempunyai peranan penting untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Dalam upaya peningkatan mutu, seorang perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi berikut dengan dokumentasinya.

Pendokumentasian Keperawatan merupakan hal penting yang dapat menunjang pelaksanaan mutu asuhan keperawatan. (Kozier,E. 1990). Selain itu dokumentasi keperawatan merupakan bukti akontabilitas tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang perawat kepada pasiennya. Dengan adanya pendokumentasian yang benar maka bukti secara profesional dan legal dapat dipertanggung jawabkan

Masalah yang sering muncul dan dihadapi di Indonesia dalam pelaksanaan asuhan keperawatan adalah banyak perawat yang belum melakukan pelayanan keperawatan sesuai standar asuhan keperawatan. Pelaksanaan asuhan keperawatan juga tidak disertai pendokumentasian yang lengkap.
( Hariyati, RT., th 1999)

Saat ini masih banyak perawat yang belum menyadari bahwa tindakan yang dilakukan harus dipertanggungjawabkan. Selain itu banyak pihak menyebutkan kurangnya dokumentasi juga disebabkan karena banyak yang tidak tahu data apa saja yang yang harus dimasukkan, dan bagaimana cara mendokumentasi yang benar.( Hariyati, RT., 2002)

Kondisi tersebut di atas membuat perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kelalaian pada pelayanan kesehatan pada umumnya dan pelayanan keperawatan pada khususnya. Selain itu dengan tidak ada kontrol pendokumentasian yang benar maka pelayanan yang diberikan kepada pasien akan cenderung kurang baik, dan dapat merugikan pasien

Pendokumentasian asuhan keperawatan yang berlaku di beberapa rumah sakit di Indonesia umumnya masih menggunakan pendokumentasian tertulis. Pendokumentasian tertulis ini sering membebani perawat karena perawat harus menuliskan dokumentasi pada form yang telah tersedia dan membutuhkan waktu banyak untuk mengisinya. Permasalahan lain yang sering muncul adalah biaya pencetakan form mahal sehingga sering form pendokumentasian tidak tersedia

Pendokumentasian secara tertulis dan manual juga mempunyai kelemahan yaitu sering hilang. Pendokumentasian yang berupa lembaran-lembaran kertas maka dokumentasi asuhan keperawatan sering terselip. Selain itu pendokumentasian secara tertulis juga memerlukan tempat penyimpanan dan akan menyulitkan untuk pencarian kembali jika sewaktu-waktu pendokumentasian tersebut diperlukan. Dokumentasi yang hilang atau terselip di ruang penyimpanan akan merugikan perawat. Hal ini karena tidak dapat menjadi bukti legal jika terjadi suatu gugatan hukum, dengan demikian perawat berada pada posisi yang lemah dan rentan terhadap gugatan hukum.

Di luar negri kasus hilangnya dokumentasi serta tidak tersedianya form pengisian tidak lagi menjadi masalah. Hal ini karena pada rumah sakit yang sudah maju seluruh dokumentasi yang berkaitan dengan pasien termasuk dokumentasi asuhan keperawatan telah dimasukkan dalam komputer. Dengan informasi yang berbasis dengan komputer diharapkan waktu pengisian form tidak terlalu lama, lebih murah, lebih mudah mencari data yang telah tersimpan dan resiko hilangnya data dapat dikurangi serta dapat menghemat tempat karena dapat tersimpan dalam ruang yang kecil yang berukuran 10 cm x 15 cm x 5 cm . Sistem ini sering dikenal dengan Sistem informasi manjemen.

Sistem informasi merupakan suatu kumpulan dari komponen-komponen dalam organisasi yang berhubungan dengan proses penciptaan dan pengaliran informasi. Sistem Informasi mempunyai komponen- komponen yaitu proses, prosedur, struktur organisasi, sumber daya manusia, produk, pelanggan, supplier, dan rekanan. (Eko,I. 2001).

Sistem informasi keperawatan adalah kombinasi ilmu komputer, ilmu informasi dan ilmu keperawatan yang disusun untuk memudahkan manajemen dan proses pengambilan informasi dan pengetahuan yang digunakan untuk mendukung pelaksanaan asuhan keperawatan (Gravea & Cococran,1989)

Sedangkan menurut ANA (Vestal, Khaterine, 1995) system informasi keperawatan berkaitan dengan legalitas untuk memperoleh dan menggunakan data, informasi dan pengetahuan tentang standar dokumentasi , komunikasi, mendukung proses pengambilan keputusan, mengembangkan dan mendesiminasikan pengetahuan baru, meningkatkan kualitas, efektifitas dan efisiensi asuhan keperawaratan dan memberdayakan pasien untuk memilih asuhan kesehatan yang diiinginkan. Kehandalan suatu sistem informasi pada suatu organisasi terletak pada keterkaitan antar komponen yang ada sehingga dapat dihasilkan dan dialirkan menjadi suatu informasi yang berguna, akurat, terpercaya, detail, cepat, relevan untuk suatu organisasi.

Sistem Informasi manajemen asuhan keperawatan sudah berkembang di luar negri sekitar tahun 1992, di mana pada bulan September 1992, sistem informasi diterapkan pada sistem pelayanan kesehatan Australia khususnya pada pencatatan pasien. (Liaw, T.,1993).

Pemerintah Indonesia sudah mempunyai visi tentang sistem informasi kesehatan nasional yaitu Informasi kesehatan andal 2010(Reliable Health Information 2010 ). (Depkes, 2001). Pada Informasi kesehatan andal tersebut telah direncanakan untuk membangun system informasi di pelayanan kesehatan dalam hal ini Rumah sakit dan dilanjutkan di pelayanan di masyarakat, namun pelaksanaannya belum optimal.

Sistem informasi manajemen keperawatan sampai saat ini juga masih sangat minim di rumah sakit Indonesia. Padahal sistem Informasi manajemen asuhan keperawatan mempunyai banyak keuntungan jika dilihat dari segi efisien, dan produktifitas.

Dengan sistem dokumentasi yang berbasis komputer pengumpulan data dapat dilaksanakan dengan cepat dan lengkap. Data yang telah disimpan juga dapat lebih efektive dan dapat menjadi sumber dari penelitian, dapat melihat kelanjutan dari edukasi ke pasien, melihat epidemiologi penyakit serta dapat memperhitungkan biaya dari pelayanan kesehatan.(Liaw,T. 1993). Selain itu dokumentasi keperawatan juga dapat tersimpan dengan aman. Akses untuk mendapat data yang telah tersimpan dapat dilaksanakan lebih cepat dibandingkan bila harus mencari lembaran kertas yang bertumpuk di ruang penyimpanan.

Menurut Herring dan Rochman (1990) diambil dalam Emilia, 2003: beberapa institusi kesehatan yang menerapkan system komputer, setiap perawat dalam tugasnya dapat menghemat sekitar 20-30 menit waktu yang dipakai untuk dokmuntasi keperawatan dan meningkat keakuratan dalam dokumentasi keperawatan.

Dokumentasi keperawatan dengan menggunakan komputer seyogyanya mengikuti prinsip-prinsip pendokumentasian, serta sesuai dengan standar pendokumentasian internasional seperti: ANA, NANDA,NIC (Nursing Interventions Classification, 2000).

Sistem informasi manajemen berbasis komputer dapat menjadi pendukung pedoman bagi pengambil kebijakan/pengambil keputusan di keperawatan/Decision Support System dan Executive Information System.(Eko,I. 2001) Informasi asuhan keperawatan dalam sistem informasi manajemen yang berbasis komputer dapat digunakan dalam menghitung pemakaian tempat tidur /BOR pasien, angka nosokomial, penghitungan budget keperawatan dan sebagainya. Dengan adanya data yang akurat pada keperawatan maka data ini juga dapat digunakan untuk informasi bagi tim kesehatan yang lain. Sistem Informasi asuhan keperawatan juga dapat menjadi sumber dalam pelaksanaan riset keperawatan secara khususnya dan riset kesehatan pada umumnya. (Udin,and Martin, 1997)

Sistem Informasi manajemen (SIM) berbasis komputer banyak kegunaannya, namun pemanfaatan Sistem Informasi Manajemen di Indonesia masih banyak mengalami kendala. Hal ini mengingat komponen-komponen yang ada dalam sistem informasi yang dibutuhkan dalam keperawatan masih banyak kelemahannya.

Kendala SIM yang lain adalah kekahawatiran hilangnya data dalam satu hard-disk. Pada kondisi tersebut hilangnya data telah diantisipasi sebagai perlindungan hukum atas dokumen perusahaan yang diatur dalam UU No. 8 Tahun 1997. Undang-undang ini mengatur tentang keamanan terhadap dokumentasi yang berupa lembaran kertas, namun sesuai perkembangan tehnologi, lembaran yang sangat penting dapat dialihkan dalam Compact Disk Read Only Memory (CD ROM). CD ROM dapat dibuat kopinya dan disimpan di lain tempat yang aman . Pengalihan ke CD ROM ini bertujuan untuk menghindari hilangnya dokumen karena peristiwa tidak terduga seperti pencurian komputer, dan kebakaran.

Memutuskan untuk menerapkan sistem informasi manajemen berbasis komputer ke dalam sistem praktek keperawatan di Indonesia tidak terlalu mudah. Hal ini karena pihak manajemen harus memperhatikan beberapa aspek yaitu struktur organisasi keperawatan di Indonesia, kemampuan sumber daya keperawatan, sumber dana, proses dan prosedur informasi serta penggunaan dan pemanfaatan bagi perawat dan tim kesehatan lain.

Bagaimana SIM keperawatan di Indonesia ? Sampai saat ini implementasi sistem informasi manajemen baik di rumah sakit maupun di masyarakat masih sangat minim, bahkan masih banyak perawat yang tidak mengenal apa sistem informasi manajemen keperawatan yang berbasis komputer tersebut. Namun seiring dengan perkembangan pengetahuan dan ilmu pengetahuan maka beberapa rumah sakit di Jakarta dan kota lain sudah menerapkan system informasi keperawatan yang berbasis komputer.

Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia juga mempunyai kontribusi dalam pengembangan system informasi keperawatan. Fakultas ilmu keperawatan telah mempunyai soft-ware system informasi asuhan keperawatan dan system informasi dalam manajemen untuk manajer perawat. Media ini sangat berguna dalam menyokong proses pembelajaran yang menyiapkan peserta didik dalam menyongsong era globalisasi. Dengan mengikuti pembelajaran tersebut peserta didik diharapkan mampu bersaing , namun tentunya tak cukup hanya dalam proses proses pembelajaran di kuliah. Peserta didik harus terus belajar agar dapat mengikuti perkembangan ilmu dan tehnogi keperawatan


Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer, Peluang Meningkatkan Profesionalisme Perawat

Betulkah perawat adalah sebuah profesi?.. barangkali pertanyaan ini patut kita ajukan manakala melihat sebagian besar perawat hanya bekerja mengikuti rutinitas semata. Datang, baca laporan, lihat pasien, memberi obat, ambil sampel labolatorium, kirim pasien ke radiologi, setelah selesai duduk dan ngobrol sesama teman. Lebih miris saat perawat tidak tahu kondisi pasiennya ketika ada dokter atau tim kesehatan lain yang membutuhkan informasi tentang pasien. Atau untuk mencari informasi tersebut, perawat harus mencari-cari catatan pasiennya.... Kalau seperti ini kapan perawat akan maju?

Kita sudah sepakat bahwa keperawatan adalah sebuah pelayanan profesional, artinya ada kaidah yang harus dipenuhi. Salah satunya adalah bukti fisik pelayanan keperawatan yang sesuai dengan standar. Bukti fisik ini berbentuk dokumentasi keperawatan yang juga sekaligus menjadi bukti akuntabilitas perawat terhadap asuhan yang telah diberikan kepada pasiennya.

Sayang, dokumentasi ini pun sering kali terbengkalai. Sebagian perawat melengkapi dokumentasi ketika pasien sudah pulang. Atau tidak semua kaidah dokumentasi dipatuhi sehingga kualitas dokumentasi keperawatan buruk. Hariyati (1999) dalam penelitian yang berjudul "Hubungan antara pengetahuan aspek hukum dari perawat dan karakteristik perawat terhadap kualitas dokumentasi keperawatan di RS X" menyimpulkan bahwa masih banyak perawat yang belum menyadari bahwa tindakan yang dilakukan harus dipertanggungjawabkan dan banyak pihak yang menyebutkan bahwa kurangnya dokumentasi disebabkan karena tidak tahu apa yang harus dimasukkan (dicatat) dan bagaimana dokumentasi yang benar.

Kondisi tersebut barangkali dialami oleh sebagian besar perawat. Padahal konsep tentang mekanisme tanggung jawab dan tanggung gugat dalam keperawatan sudah termasuk dalam kurikulum pendidikan keperawatan, termasuk ilmu dokumentasi keperawatan. Disamping itu, dokumentasi keperawatan seringkali membutuhkan waktu yang cukup lama karena banyaknya informasi yang harus ditulis dan adanya pengulangan-pengulangan penulisan informasi yang sama.

Kesulitan tersebut barangkali tidak perlu terjadi saat kita mempunyai solusi dan menyadari pentingnya dokumentasi keperawatan. Dokumentasi keperawatan mempunyai makna penting ditinjau dari aspek hukum, kualitas pelayanan, komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian dan akreditasi (Nursalam, 2008). Singkatnya, banyak informasi yang bisa didapat dengan melaksanakan dokumentasi keperawatan yang benar, misalnya data penyakit pasien, angka morbiditas, angka mortalitas, lama hari rawat (length of stay/LOS), BOR, angka nosokomial, budget keperawatan dan informasi statistik lainnya yang sangat bermanfaat bagi manajer keperawatan untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan profesionalisme keperawatan.

Dewasa ini telah berkembang dokumentasi keperawatan berbasis komputer (Computer Based Nursing Documentation) yang menjadi pengganti Paper Based Documentation. Paper based documentation, disamping kelebihannya, mempunyai banyak kelemahan, diantaranya butuh motivasi yang kuat untuk menulis, kualitasnya rendah dan banyak keterbatasan (Ammenwerth, at all, 2003).

Sementara dokumentasi keperawatan berbasis komputer mempunyai lebih banyak keunggulan. (Lyden, 2008) dalam papernya yang berjudul "From Paper to Computer Documentation : One Easy Step?" menuliskan pengalamannya bahwa dokumentasi keperawatan berbasis komputer yang diterapkan di ICU dengan nama "The eICU system" mempunyai beberapa keuntungan diantaranya adalah lebih akurat, komplit (lengkap), legibel (dapat dipertanggungjawabkan) dan membutuhkan waktu yang lebih singkat.

Senada dengan Lyden, Menke, at all (2001) dalam penelitian yang berjudul "Computerized Clinical Documentation System (CDS) in the Pediatric Intensive Care Unit" mengatakan bahwa dibandingkan dengan paper based documentation, CDS lebih dapat dipertanggungjawabkan (legibel), lebih lengkap (komplit) dan memerlukan waktu yang lebih singkat. Disamping itu juga memperbanyak waktu untuk merawat pasien, menurunkan "medical errors", meningkatkan kualitas dokumentasi dan meningkatkan kesinambungan pelayanan.

Tentunya dokumentasi keperawatan berbasis komputer juga mempunyai kelemahan, diantaranya adalah kemampuan perawat dalam melaksanakan proses keperawatan dan keterampilan perawat menggunakan komputer (Ammenthwerth, at all, 2003).

Sistem informasi keperawatan berbasis komputer telah berkembang di beberapa negara seperti australia dan amerika. Beberapa rumah sakit di Jakarta dan kota-kota lainnya juga telah menerapkan dokumentasi keperawatan yang termasuk ke dalam sistem informasi keperawatan berbasis komputer. RS Banyumas contohnya, aplikasi sistem informasi keperawatan telah berdampak positif berupa meningkatnya penghargaan terhadap perawat. Tentunya ini adalah sebuah prestasi yang membanggakan sekaligus meningkatkan prestise (citra) perawat di mata profesi lain. Salut!!!

Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Masalah Hernia Inguinalis

Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Masalah
Hernia Inguinalis

A. Konsep Medis
1. Pengertian
Hernia Inguinalis adalah suatu keadaan dimana sebagian usus masuk melalui sebuah lubang pada dinding perut ke dalam kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis adalah saluran berbentuk tabung, yang merupakan jalan tempat turunnya testis (buah zakar) dari perut ke dalam skrotum (kantung zakar) sesaat sebelum bayi dilahirkan.

Macam – macam hernia.
Ditinjau dari letaknya, hernia dibagi menjadi 2 golongan :
a. Hernia eksterna.
Hernia yang tonjolannya tampak dari luar yaitu hernia inguinalis lateralis (indirek), hernia inguinalis medialias (direk), hernia femoralis, hernia umbilikalis, hernia supra umbilikalis, hernia sikatrikalis, dan lain – lain.
b. Hernia interna
Hernia yang tonjolannya tidak tampak dari luar, yaitu hernia obturatorika, hernia diafragmatika, hernia foramen Winslowi dan hernia ligamen treitz. Hernia inguinalis lateralis inakserata merupakan hernia yang sering atau paling banyak didapat terutama pada laki – laki, dengan bentuknya bulat lonjong. Disebut inkaserata karena hernia yang isi kantongnya tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai gangguan passage dan atau vaskularisasi.
2. Etiologi
Hernia dapat terjadi pada semua umur, baik tua atau muda. Pada kanak-kanak atau bayi, lebih sering disebabkan kurang sempurnanya procesus vaginalis untuk menutup seiring dengan turunnya fetus atau buah zakar. Biasanya sering terkena hernia adalah bayi atau anak laki-laki. Pada orang dewasa hernia terjadi karena adanya tekanan yang tinggi dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena faktor usia.
Tekanan dalam perut yang meningkat dapat disebabkan batuk yang kronik, susah buang air besar, adanya pembesaran prostate pada pria serta orang yang sering mengangkut barang-barang berat. Hernia akan meningkat seiring dengan penambahan umur. Disebabkan oleh melemahnya jaringan penyangga usus atau karena adanya penyangga yang menyebabkan tekanan di dalam perut meningkat.
3. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala
Nyeri
Ada benjolan
Mual
Kembung
Tidak flatus/BAB

Patologi anatomi
Hernia terdiri dari 3 unsur yaitu kantong hernia yang terdiri dari peritoneum, isi hernia yang biasanya terdiri dari usus, omentum, kadang berisi organ intraperitoneal lain atau organ ekstraperitoneal seperti ovarium, apendiks divertikel dan buli – buli. Unsur terakhir adalah struktur yang menutupi kantong hernia yang dapat berupa kulit (skrotum) umbilikus atau organ - organ lain misalnya paru dan sebagainya. Pada hernia inguinal lateralis (indirek) lengkung usus keluar melalui kanalis inguinalis dan mengikuti kora spermatikus (pria) atau ligamen sekitar (wanita). Ini diakibatkan gagalnya prosesus vaginalis untuk menutup testis turun ke dalam skrotum atau fiksasi ovarium. Pada pertumbuhan janin (+ 3 minggu) testis yang mula – mula terletak di atas mengalami penurunan (desensus) menuju ke skrotum. Pada waktu testis turun melewati inguinal sampai skrotum prossesus vaginalis peritoneal yang terbuka dan berhubungan dengan rongga peritoneum mengalami obliterasi dan setelah testis sampai pada skrotum, prossesus vaginalis peritoneal seluruhnya tertutup (obliterasi). Bila ada gangguan obliterasi maka seluruh prossesus vaginalis peritoneal terbuka, terjadilah hernia inguinalis lateralis. Hernia inguinalis lateralis lebih sering didapatkan dibagian kanan (+ 60 %). Hal ini disebabkan karena proses desensus dan testis kanan lebih lambat dibandingkan dengan yang kiri.
Kanalis Inguinalis
Pleksus saraf dalam dinding usus besar akan mempertahankan tonus otot secara kontinu pada usus besar dan menstimulasi gerakan usus. Impuls saraf parasimpatis dari saraf vagus menstimulasi bagian proksimal colon.
Kanalis Ingunalis pada pria berisi funikulus spermatikus dan pada wanita berisi ligamentum rotundum.
Batas kanalis ingunalis :
1. Anulus ingunalis internus berada di eraniolateral yang merupakan bagian terbuka dari fasia transveralis dan poneurosis transverses abdominis. Annulus internus terletak di pertengahan antara SIAS dengan tuberkulum pugikan dan 1 jari dari di atas ligamentum ingunalis.
2. Anulus ingunalis eksternus berada di eaudomedil, diatas tuberlakum pugikum yang merupakan bagian terbuka dari aponeurosis m. oblikus eksternus.
3. Atapnya adalah aponeurosis M. oblikus eksternus.
4. Dasarnya terdapat ligametum ingunalis.
Trigonum hasselbach, merupakan daerah yang dibatasi:
a). Inferior oleh ligamentum ingunalis.
b). Di bagian lateral oleh vasa efigastrika inferior.
c). Di bagian medial oleh tepi lateral m rektur abdominis.
d). Dasarnya dibentuk oleh ransverses.
Etiologi
Kongential terjadi akibat prosessus vaginalis perisisten disertai dengan annulus yang terbuka lebar.
Terutama ditemukan adanya faktor kausal yang berperan untuk timbulnya Hernia:
1. Prosesus vaginalis yang cepat terbuka
2. Peninggian tekanan intraabdomen
a. Pekerjaan mengangkat barang-barang berat
b. Batuk kronik: bronchitis kronik, TBC
c. Hipertropi prostat, stikter ureta, konstipasi, asites
3. Kelemahan otot dinding perut
a. Usia tua, sering melahirkan
b. Kerusakan, N Mouguinalis dan iliofemoralis setelah apendektomi (bedah digestif).
Insiden
Hernia ingunalis pada bayi dan anak sekitar 1-2 %, sisi kanan biasanya lebih sering (60 %) dibanding sisi kiri (20 %) dan bilateral sebanyak 10-15 % Hernia ingunalis lateralis hampir selalu disebabkan oleh peninggian tekanan intraabdominal dan kelemahan otot dinding perut. Umumnya terjadi bilateral, khususnya pria tua. Hernia ini jarang menimbulkan inkarserasi.
Patofisiologi
Kanalis ingunalis adalah kanal yang normal pada bulan ke-8 kehamilan terjadi testis melalui kanal tersebut.
Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosessus ini lebih mengalami obiterasi sehingga ini rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalam beberapa hal, seringkali kanalis ini tidak menutup.
Bila prosessus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi), akan timbul Hernia ingunalis congenital. Pada orang dewasa kanalis tersebut telah tertutup, namun karena lokus minoris resistensie, maka keadaan yang menyebabkan tekanan intra abdominal meningkat kanal tersebut dapat terbuka kembali Hernia ingunalis lateralis.
Manifestasi Klinik
Umumnya pasien mengatakan turun berok atau kelingsir atau mengatakan adanya benjolan diselengkangan.kemaluan, benjolan tersebut biasa mengecil atau menghilang pada waktu tidur, dan bila menangis mengejam atau mengangkat benda berat atau bila posisi pasien berdiri dapat timbul kembali. Bila terjadi komplikasi dapat ditemukan nyeri.
Pada keadaan normal jari tangan tidak dapat masuk. Pasien diminta mengejam dan merasakan apakah ada massa yang menyentuh jari tangan. Bila massa tersebut menyentuh jari maka itu adalah Hernia ingunalis lateral, sedangkan bila sisi jari maka diagnosanya adalah Hernia ingunalis medialis.
Test Diagnostik
Lab : Peningkatan jumlah sel darah putih dengan pergeseran diferensial.
1. Urinalis untuk mendeteksi adanya infeksi saluran kemih
2. Pemeriksaan ronsen abdomen untuk mendeteksi penyebab lain
3. Ronsen data untuk mengesampingkan pneumoni.
Penatalaksanaan Medik
Operatif merupakan satu pengobatan yang rasional, untuk Hernia prinsip dasar operasi terdiri dari herniotomi dan herniorafi.
1. Konservatif seperti pemberian sedatif. Kompres, posisi tidur Trandelenburg hanya ditujukan pada hernia kanal.
2. Pembedahan
a. Herniotomi : kantong hernia dibuka dan didorong kedalam rongga abdomen kantong proximal dijahit, ikat stangulasi, mungkin dipotong, kantong distal dibiarkan.
b. Herniorafi : setelah heniotomi dilakukan tindakan memperkecil annulus internus diperkuat dinding belakang kanalis ingunal ini penting untuk mencegah terjadinya residif.






B. Konsep Keperawatan
1. Proses Pengkajian keperawatan pada klien Hernia
Pengkajian :
i. Preoperasi
1. Kemerahan, padat, nyeri, globular, bengkak yang tidak berkurang pada lipatan paha.
2. Rewel karena nyeri
3. Anoreksia
4. Muat muntah
5. Distensi abdomen
6. Tak ada peristaltic Usus.
7. Dehidrasi
8. Jika saluran usus mengalami isekemik atau gangren akan mengakibatkan syok, deman, tak ada bising usus, dan asidosis metabolik
ii. Pasca Operasi
1. Nyeri abdominal, tiba-tiba hilang dan nyeri pada perforasi diikuti dengan peningkatan nyeri menyebar
2. Posisi miring dengan lutut fleksi memberikan rasa nyaman yang maksimal.
3. Distensi abdomen secara progrersif.
4. Muntah (mungkin terjadi setelah serangan nyeri).
5. Diare atau konstipasi.
6. Penurunan atau hilangnya bising usus.
7. Demam.
8. Takipnea.
9. Pucat atau kemerahan.
10. Peka rangsang.
11. Gelisah dan dehidrasi
Dampak Pasca Operasi Hernia Terhadap Kebutuhan Dasar Manusia
Hernia

Post operasi

Terputusnya kontuinitas jaringan

Mengeluarkan zat-zat proteolitik
(Bradakinin, histamine dan prostaglandin)

merangsang ujung-ujung syaraf tepi

dihantarkan oleh afferent 1-2 segmen di dorsal
rool menuju hipotalamus


Dikembalikan oleh syaraf efferent

Persepsi nyeri

aktivitas dibatasi

gerakan terbatas


Kurang Perawatan Diri



2. Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan yang lazim dijumpai pada klien dengan gangguan sistem pencernaan: Hernia inguinalis lateralis adalah:
- Ansietas berhubungan dengan pengetahuan tentang kejadian preoperasi dan pasca operasi, takut tentang beberapa aspek pembedahan.
- Nyeri berhubungan dengan pembedahan.
- Resiko tinggi terhadap kerusakan terhadap komplikasi berhubungan dengan pembedahan.
- Resiko tinggi terhadap infeksi pada retensi perkemihan akut, insisi dan pembedahan dan inflamasi skrotum terhadap herniorafi.
- Kurang perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan mobilitas fisik skunder terhadap pembedahan.
- penatalaksanaan pemeliharaan di rumah berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang perawatan diri saat pasien pulang.
3. Intervensi
a. Ansites berhubungan dengan pengetahuan tentang kejadian preoperasi dan pasca operasi, takut tentang bebeapa aspek pembedahan.
Tujuan : Mengungkapkan pemahaman tentang kejadian preoperasi dan pasca operasi, melaporkan berkurangnya perasaan cemas atau gugup, ekspresi ceria.






INTERVENSI RASIONAL
1. Jelaskan apa yang terjadi selama periode praoperasi dan pasca operasi, persiapan kulit, alasan status puasa, obat-obatan praopeasi, tinggal diruang pemulihan, dan program pasca operasi informasikan pasien bahwa obat nyeri sebelum nyeri menjadi berat.
2. Ajarkan dan usahakan pasien untuk :
a. Nafas dalam
b. Berbalik
c. Turun dari tempat tidur
d. Membabat bagian yang dibedah ketika batuk
Jika ada, gunakanlah program audiovisual untuk membedakan khusus.
3. Biarkan pasien dan orang terdekat mengungkapkan perasaan tentang pengalaman pembedahan. Perbaiki jika ada yang kekeliruan konsep. Rujuk pernyataan khusus tentang pembedahan kepada ahli bedah.



4. Lengkapi daftar aktivitas pada daftar cek praoperasi (Apendiks K). Beritahu dokter jika ada kelainan dari hasil tes laboratorium praoperasi.

5. Tegaskan penjelasan-penjelasan dari dokter. Pengetahuan tentang apa yang diperkirakan membantu mengurangi ansietas dan meningkatkan kerjasama pasien selama pemulihan. mempertahankan konstan memberikan
kontrol. nyeri terbaik



Untuk mendorong keterlibatan pasien dalam perawatan diri.











Dengan mengungkapkan perasaan membantu pemecahan masalah dan memungkinkan pemberi perawatan untuk mengidentifikasi kekeliruan yang dapat menjadi sumber kekuatan orang terdekat adalah sistem .
Pendukung bagi pasien. Agar efektif, system pendukung harus mempunyai mekanisme yang kuat.
Daftar cek memastikan semua aktivitas yang diperlukan telah lengkap. Aktivitas tersebut dirancang untuk memastikan pasien telah siap secara fisiologi, untuk pembedahan, sehingga mengurangi resiko lamanya penyembuhan.
Pengulangan-pengulangan tersebut mendorong untuk belajar.



b. Nyeri berhubungan dengan pembedahan
Tujuan : pasien tidak merasa takut, postur tubuh rileks, tidak mengeluh nyeri atau nyeri berkurang.